| Persyaratan : | |
| 1. | Permohonan yang bersangkutan |
| 2. | Fotocopy STR yang masih berlaku |
| 3. | Fotocopy ijazah yang telah dilegalisir |
| 4. | Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik |
| 5. | Surat pernyataan memiliki tempat praktik di praktik mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik mandiri |
| 6. | Pas poto ukuran 4x6 warna sebanyak 3 (tiga) lembar (terbaru) |
| 7. | Fotocopy KTP |
| 8. | Surat rekomendasi dari organisasi profesi |
| 9. | Rekomendasi dari kepala dinas atau pejabat yang ditunjuk |
* Tidak berbayar (GRATIS)
* Jangka waktu penyelesaian : 5-7 Hari Kerja